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A eficácia das estratégias de coping após um evento traumático: uma revisão sistemática

The Efficiency of Coping Stategies after a Traumatic Event: A Systematic Review Analysis
Ângela Maia, Sandra Sendas, Rafaela Lopes e José Manuel Mendes

Resumos

A resiliência após a exposição a um evento traumático está associada à eficácia das estratégias de coping. Todavia, não é claro o que se pode revelar eficaz após a exposição ao trauma. Com a presente revisão sistemática da literatura, o nosso objetivo foi compreender, perante os resultados psicológicos, que estratégias específicas de coping surgem como eficazes para o ajustamento psicológico posterior. Foram pesquisadas bases de dados eletrónicas (Medline, PsycINFO, Scopus e Google Scholar) para estudos publicados em inglês, entre 2000 e 2012, que avaliassem estratégias de coping e os resultados psicológicos em adultos vítimas de um evento traumático nos dois anos anteriores à avaliação. Das 60 publicações encontradas inicialmente, apenas cinco foram incluídas nesta revisão. Não encontrámos estudos sobre a relação entre coping social e ajustamento psicológico. Existem controvérsias quanto às estratégias de evitamento serem mais prejudiciais do que a verbalização de sentimentos negativos, sugerindo a necessidade de se refletir acerca dos benefícios de encorajar as vítimas a expressarem pensamentos e sentimentos após a exposição a um evento traumático.

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Notas da redação

Artigo recebido a 05.01.2015
Aprovado para publicação a 09.06.2016

Revisto por Victor Ferreira

Texto integral

Introdução

1Viver envolve aceitar que se pode, a qualquer momento, ser confrontado com a tragédia. Durante o curso normal da vida, a maioria das pessoas são confrontadas com pelo menos um, e às vezes vários, eventos potencialmente traumáticos, como uma experiência de violência ou o risco de vida ou a morte de alguém próximo (Kessler et al., 1995). Embora essas experiências estejam associadas ao sofrimento emocional, não há um determinismo claro entre a exposição a determinado acontecimento e o desenvolvimento de psicopatologia. Algumas pessoas sofrem de stresse crónico ou sintomatologia depressiva e é-lhes difícil funcionar no trabalho ou nos relacionamentos íntimos anos após o evento, enquanto outros sofrem com menor intensidade por períodos mais curtos de tempo. Outros parecem lidar com estes acontecimentos sem aparente prejuízo para as suas funções, recuperando de forma relativamente rápida e eficaz após o evento, demonstrando resiliência. De acordo com Bonanno (2004), a resiliência diz respeito à capacidade do indivíduo se manter psicologicamente ajustado apesar da exposição a eventos potencialmente traumáticos e está associada a uma variedade de processos, incluindo a utilização de estratégias de coping específicas. Esta ideia reforça o trabalho de Lazarus (1993) ao confirmar a existência da relação entre as estratégias de coping utilizadas após um evento traumático e o ajustamento psicológico posterior.

2O coping é geralmente definido como esforços conscientes para gerir stressores internos ou externos que o indivíduo percebe como desafiando os seus recursos (Folkman e Lazarus, 1991). Tradicionalmente, a literatura tem organizado as estratégias de coping em dois tipos, nomeadamente, estratégias centradas na emoção e estratégias focadas no problema (Folkman e Lazarus, 1980, 1985). O coping focalizado no problema é geralmente visto como a capacidade de planear ativamente ou de se envolver num comportamento específico para superar o problema que causa sofrimento, enquanto o coping focalizado na emoção tem o objetivo de lidar com as emoções negativas produzidas pelos stressores (Folkman e Lazarus, 1980, 1985). Enquanto tentativa de regular as emoções, o coping focalizado na emoção pode ser baseado em estratégias ativas ou em estratégias de evitamento. Coping emocional ativo é a capacidade de expressar sofrimento emocional ou reformular cognitivamente o impacto do stressor (Folkman e Lazarus, 1985), enquanto o coping emocional de evitamento envolve, por exemplo, usar a negação ou a autodistração para evitar pensar-se na causa do sofrimento e nos sentimentos negativos associados (Holahan e Moos, 1987). Posteriormente, Folkman e Moskowitzs (2004) sugerem mais dois tipos de coping: o coping centrado no significado, em que são usadas estratégias cognitivas para encontrar um significado para situações que não podem ser resolvidas através do foco no problema, como eventos traumáticos (equivalente a tentar reestruturar cognitivamente o significado do impacto do stressor), e o coping social, que envolve a procura de apoio de outras pessoas.

3Uma vez que as estratégias de coping podem promover a resiliência e o ajustamento psicológico, Lazarus (2000) salientou a importância de definir estratégias de coping eficazes. Neste sentido, a tendência para classificar as estratégias de coping como adaptativas ou mal-adaptativas foi denominada por Wortman e Silver (2001) de “mitos do coping”. Na procura destes “mitos”, o coping focado no problema aparece na literatura como sendo uma estratégia mais adaptativa do que o coping focado na emoção em termos de redução de sofrimento psicológico (Savicki, 2002). Todavia, parece ser o coping emocional o que melhor explica as diferenças no ajustamento psicológico. Isto é especialmente relevante quando se analisa a literatura sobre trauma, uma vez que as teorias clássicas sobre o coping foram construídas com base nas estratégias utilizadas para lidar com stressores da vida diária, enquanto os eventos traumáticos são qualitativamente diferentes das adversidades quotidianas (Folkman e Lazarus, 1985) e implicam que o indivíduo tenha vivido ou observado um ou mais eventos que envolvam a ameaça de morte, a morte real, ferimentos graves ou ameaças à sua integridade física ou a de outras pessoas (APA, 2002). Embora adaptadas para a gestão do stresse de eventos diários, as estratégias de coping que se concentram na resolução de problemas podem não ser adequadas para lidar com eventos traumáticos, uma vez que estes não se caracterizam por terem forma de resolução. Nestes casos a gestão das emoções parece ser central.

4Na maioria dos casos, após a exposição a eventos traumáticos, as vítimas têm de gerir emoções como culpa, arrependimento, horror e raiva. Os indivíduos podem gerir as suas emoções através de métodos ativos ou de evitamento (Moos, 1990). O coping emocional ativo, como por exemplo a expressão de sofrimento emocional, é geralmente visto como um modo adaptativo de coping, enquanto o coping emocional de evitamento é visto como mal-adaptativo (Folkman e Lazarus, 1985). Autores como Carver et al. (1989) sugerem que a ventilação de emoções e a verbalização de sentimentos negativos podem ser funcionais durante um período de luto, em termos de ajuste ao trauma e à perda, ajudando o indivíduo a seguir em frente. De acordo com os autores, embora temporariamente adequadas, estas estratégias, se mantidas de forma prolongada no tempo, também podem impedir a mobilização de outras respostas de sobrevivência mais construtivas. Além disso, o uso moderado de estratégias de evitamento, que normalmente é visto como inadequado, contribui para o ajustamento psicológico, ajudando a minimizar estímulos angustiantes após experiências traumáticas. No entanto, a manutenção prolongada de evitamento pode levar ao aumento do sofrimento e pode impedir o uso de outras estratégias de coping mais eficazes (Carver et al., 1983; Mattlin et al., 1990).

5Em suma, alguns estudos têm indicado o efeito positivo do coping ativo, focalizado na emoção, após um evento traumático (Amir et al., 1997; Reynolds e Brewin, 1998), enquanto outros têm observado o efeito oposto, ou seja, o coping emocional de evitamento é mais benéfico a seguir a experiências potencialmente traumáticas, como a morte de um cônjuge (Bonanno et al., 1995). No entanto, alguns estudos também observaram que o coping focalizado na emoção, especialmente se usado como uma estratégia de evitamento, está geralmente relacionado com piores consequências a nível de saúde mental (Coyne e Racioppo, 2000).

6De acordo com Lazarus e Folkman (1984), o coping não é, em si, bom ou mau, nem é uma questão de estratégias adaptativas versus mal-adaptativas. A eficácia do coping tem de ser avaliada de acordo com cada contexto específico (situacional, temporal e tipo de stressor) e a mesma estratégia de coping pode ter resultados diferentes em diferentes situações (Zeidner e Saklofske, 1996). Além disso, a aplicação exclusiva de qualquer estratégia de coping pode levar a dificuldades (Cheng, 2001).

7É de esperar que o apoio de outros significativos seja particularmente importante para lidar positiva e eficazmente com o evento traumático e, portanto, a investigação sobre a eficácia da procura de apoio de outras pessoas deve explorar as estratégias focadas nos recursos sociais (Folkman e Moskowitzs, 2004). A escolha e aplicação de estratégias de coping, especialmente quando os outros estão envolvidos, podem estar relacionadas não só com fatores situacionais, mas também com padrões culturais (Lee e Lu, 1989; Boehnlein e Kinzie, 1995; Zeidner e Saklofske, 1996). O valor adaptativo de uma estratégia de coping não se limita ao ajustamento psicológico individual: a necessidade de assegurar um sentimento de pertença a um grupo social e preservar o seu bem-estar é um aspeto muito marcante de coping social.

8Como afirmaram Yeh et al. (2006), as necessidades sociais e os valores culturais têm efeito sobre as estratégias de coping a utilizar aquando da gestão de eventos stressantes e traumáticos. Nas culturas ocidentais, expressar pensamentos e sentimentos associados a um evento traumático não só é aceitável, mas também incentivado socialmente, uma vez que as sociedades ocidentais são baseadas em valores individualistas em que são incentivadas a autonomia e individualidade. Quando a adversidade ou o trauma ocorrem, espera-se que as vítimas utilizem estratégias de coping que lhes permitam enfrentar o acontecimento de forma individualista (Yeh et al., 2006). Pelo contrário, as culturas coletivistas, como as sociedades orientais, enfatizam a ligação dos seres humanos (Markus e Kitayama, 1991). Enquanto as culturas individualistas valorizam a autossuficiência e autonomia, as culturas coletivistas tendem a encontrar formas de ligação às pessoas próximas (Miller, 1991; Yeh e Hwang, 2000; Yeh et al., 2006). Nessas culturas, a capacidade de controlar o comportamento, pensamentos e emoções, e a motivação para acomodar os outros é um aspeto importante da autoestima, sendo a autocontenção necessária para respeitar os desejos e necessidades dos outros em primeiro lugar (Markus e Kitayama, 1991). Ao lidar com uma situação difícil, pessoas de culturas coletivistas podem optar por esconder os seus problemas, a fim de proteger os outros e manter a harmonia social. A prioridade cultural atribuída aos relacionamentos próximos (ibidem) sugere que, nas sociedades orientais, a recusa da vítima em expressar emoções e pensamentos após o evento traumático pode ser vista como um estilo de coping social, que é motivada pela necessidade de garantir a harmonia do grupo, o que é mais importante do que o bem-estar pessoal.

9Considerando-se as contradições e resultados diferentes sobre o valor adaptativo de diferentes estratégias de coping, incluindo a expressão de pensamentos/sentimentos quando se procura lidar com um evento traumático, realizou-se a presente revisão sistemática da literatura, com o objetivo de procurar compreender, perante os resultados psicológicos, que estratégias específicas de coping surgem como eficazes para o ajustamento psicológico após a exposição a eventos traumáticos.

10Espera-se que os resultados sejam úteis para os profissionais que trabalham em organizações humanitárias e associações de vítimas, ajudando-os a compreender que estratégias de coping são mais eficazes na promoção do ajustamento psicológico. Além disso, este conhecimento é importante para evitar intervenções contra-producentes com vítimas de eventos traumáticos. Trabalhar com vítimas é uma responsabilidade dupla: envolve a responsabilidade pelas intervenções necessárias e também pelas intervenções contraproducentes, e o desafio será sempre o de discriminar entre eles.

Método

11Tendo por base as linhas de orientação PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses) (Liberati et al., 2009), consultaram-se as seguintes bases de dados: Medline, PsycINFO, Scopus e Google Scholar, usando-se as seguintes palavras-chave (em inglês): coping, coping individual, coping social, coping emocional, vítimas, stresse traumático, PTSD, ajustamento psicológico, adaptação psicológica, psicopatologia e perturbação. Foi ainda feita pesquisa na lista de referências de cada artigo. Analisaram-se apenas artigos escritos em Inglês e publicados entre 2000 e 2012.

12Os trabalhos foram selecionados de acordo com os seguintes critérios: 1) amostras constituídas apenas por adultos (acima dos 18 anos de idade); 2) avaliação de estratégias de coping e dos resultados psicológicos da exposição a um evento traumático nos dois anos anteriores à avaliação (por exemplo, a partir do dia do evento traumático até dois anos depois); 3) eventos traumáticos que não digam respeito a problemas de saúde (por exemplo, cancro). A exclusão de problemas de saúde como cancro ou lesões da medula espinhal prende-se com o facto de essas doenças serem crónicas e o indivíduo poder sentir-se constantemente exposto à situação traumática (o estado de saúde e os sintomas relacionados com ele), não tendo o acontecimento uma finalização definida no tempo; 4) estudos que não fossem igualmente revisões da literatura e/ou meta-análises.

13Após a pesquisa inicial, os artigos foram primeiramente selecionados mediante leitura do título e do resumo. Da seleção obtida, procuraram-se e leram-se os textos integrais somente daqueles que, com base na fase anterior, pareciam cumprir os critérios de seleção definidos. A leitura integral conduziu ao número final de artigos selecionados para a presente revisão. Este processo foi realizado em equipa, primeiramente, pelo primeiro autor e, seguidamente, pelos restantes autores que constituíam a equipa de trabalho. Desacordos na seleção final dos artigos foram discutidos e reajustados sempre que necessário até o entendimento geral ser obtido.

Quadro 1 - Sumário dos estudos incluídos para revisão (parte 1 e parte 2)

Quadro 1 - Sumário dos estudos incluídos para revisão (parte 1 e parte 2)

Resultados

14Do total dos 60 artigos encontrados inicialmente, apenas 5 foram considerados para a presente revisão. Com base nos critérios de seleção definidos, 21 estudos foram excluídos por apenas realizarem avaliações nos dias ou meses imediatamente após um evento. Outras 10 publicações foram excluídas por terem amostras que não incluíam apenas adultos. Vinte das publicações restantes foram excluídas por se centrarem em vítimas de problemas de saúde. Finalmente, das nove publicações restantes, foram excluídas quatro por serem estudos de revisão sistemática.

15Nenhum dos cinco artigos incluídos na nossa análise avaliou estratégias de coping social. Duas publicações (Sharkansky et al., 2000; Pineles et al., 2011) avaliaram coping de confronto versus coping de evitamento no momento da situação stressante. A primeira analisou a percentagem de estratégias baseadas no coping de confronto em relação ao coping de evitamento em eventos de guerra e a segunda analisou o uso de evitamento em mulheres que foram vítimas de agressões físicas ou sexuais. Ambas recorreram a desenhos de estudo longitudinais para prever PTSD. Os outros três estudos analisaram o impacto de expressar sentimentos e pensamentos após a exposição a eventos traumáticos (coping emocional ativo versus coping emocional de evitamento/repressão) no ajustamento psicológico das vítimas. As investigações aqui revistas avaliaram as estratégias de coping ao longo de um período de tempo que ia dia do trauma até dois anos após o evento. Os eventos traumáticos diziam respeito a experiências relacionadas com combate ou contextos de guerra, acidentes de viação, morte, os ataques terroristas do 11 de Setembro e agressão física e sexual. O tamanho das amostras variou entre 50 e 2138 participantes e incluiu mais mulheres do que homens, com exceção da investigação envolvendo soldados, em que a maioria eram homens. A média de idades dos participantes variou entre 29,2 e 47,3 anos.

16Os instrumentos utilizados para avaliar as estratégias de coping foram: Coping Strategies Inventory (Sharkansky et al., 2000) e o Self Response Inventory (Pineles et al., 2011). Um estudo (Coifman et al., 2007) mediu o coping repressivo usando o Affective-Autonomic Response Discrepancy (AARD), definido como ocorrendo quando os participantes relatavam relativamente pouco efeito negativo durante as tarefas de laboratório stressantes enquanto simultaneamente evidenciavam respostas fisiológicas elevadas (por exemplo, Bonanno et al., 1995). Outro estudo mediu a defensividade usando a Marlowe-Crowne Social Desirability Scale (Weinberger et al., 1979) e ansiedade através do STAI-T (Spielberger et al., 1983), definindo como repressores os sujeitos que relatavam baixa ansiedade, mas com valores elevados em defensividade (por exemplo, Weinberger et al., 1979). Seery et al. (2008), no seu estudo sobre coping após o 11 de Setembro, compararam a decisão dos participantes em escrever sobre sentimentos negativos com os que optaram por não escrever.

17O ajustamento psicológico das vítimas foi estimado utilizando o seguinte grupo de correlatos psicológicos: os sintomas de PTSD, depressão, ansiedade, processamento de luto e psicopatologia geral. Duas investigações mediram o funcionamento físico e uma a atividade autonómica da resposta de condutância da pele (RCP). O Quadro 1 apresenta uma descrição detalhada da metodologia utilizada nos estudos.

18Sharkansky et al. (2000) avaliaram, primeiramente, 1058 pessoas do exército que participaram na operação Tempestade no Deserto, no Golfo, cinco dias após o seu regresso (T1), repetindo a avaliação 18-24 meses depois (T2) com 845 participantes. A exposição ao combate e o coping em relação a eventos stressantes (a percentagem de coping ativo) foram utilizados para prever sintomas de PTSD, prevendo-se que o impacto da estratégia de coping seria moderado pelo nível de exposição à guerra. Os autores observaram que em T1 a percentagem de coping ativo durante os eventos de guerra era um preditor de PTSD e de sintomas de depressão (associado a menos sintomas) e a interação do coping e da exposição ao combate também foi significativa em termos de sintomas de PTSD, sugerindo, portanto, que a exposição ao combate moderou o efeito do coping. A percentagem de estratégias de coping ativo não previu menos PTSD em T2, mas foi um preditor de menos sintomas depressivos. Os autores concluíram que os soldados deveriam ser treinados para usar mais estratégias de coping de confronto ativo durante eventos altamente stressantes.

19Pineles et al. (2011) estudaram mulheres sobreviventes a violência física ou sexual e avaliaram a contribuição do coping e a reatividade ao trauma, medido pelo ritmo cardíaco durante a reativação de memórias do evento traumático, um mês (T1) e três meses (T2) após a agressão para os sintomas de PTSD. A hipótese dos autores era que a relação entre a reatividade ao evento traumático e o PTSD seria maior para os participantes com estratégias de coping mais evitantes. Os autores mediram a reatividade fisiológica durante a ativação de memórias dos eventos traumáticos, o coping e, mais tarde, o PTSD. Os autores encontraram uma correlação entre o coping de evitamento e o PTSD em T1 e T2 e a análise de moderação confirmou esta hipótese, mostrando que os participantes com maior reatividade que utilizaram o coping de evitamento apresentaram maiores níveis de PTSD. Os resultados sugerem que o coping de evitamento parece interferir com a recuperação de sintomas do PTSD ao longo do tempo, mas apenas para indivíduos que apresentam maior reatividade para a memória do evento traumático. As estratégias de coping ativas não foram um preditor de PTSD, nem interagiram com a variável reatividade ao evento traumático.

20Palyo e Beck (2003) estudaram 150 indivíduos que tinham sofrido acidentes de viação. Os participantes foram classificados em quatro grupos com base nas pontuações do Marlowe-Crowne Social Desirability Scale e do STAI-T: 1) Repressores – ansiedade baixa, defensividade alta; 2) Pouco Ansiosos – ansiedade baixa, defensividade baixa; 3) Muito Ansiosos – ansiedade alta, defensividade baixa e; 4) Ansiosos Defensivos – ansiedade alta, defensividade alta. Os repressores que não expressaram verbalmente o seu sofrimento emocional relataram menos sintomas e eram menos propensos a serem diagnosticados com PTSD.

21Usando um estudo online para avaliar uma amostra nacional representativa, Seery et al. (2008) estudaram a expressão de pensamentos e sentimentos sobre os eventos do 11 de Setembro de 2001 no dia dos ataques terroristas e nos dias imediatamente a seguir. Em comparação com os participantes que optaram por não expressar os sentimentos, aqueles que o fizeram exibiram piores resultados de saúde mental e relataram sintomas de PTSD mais elevados 2-6 meses e 12 a 24 meses após o 11 de Setembro, mesmo depois de controladas a exposição aos ataques e a distância. Segundo os autores, em vez de indicar psicopatologia, a relutância em expressar sentimentos é um preditor de resiliência a longo prazo, tal como indicado pelo facto de que após dois anos esses indivíduos continuaram a relatar menos sintomas.

22Na mesma linha de resultados, Coifman et al. (2007) examinaram o impacto do coping repressivo (por exemplo, a escolha de não expressar sofrimento emocional), medido pela discrepância entre a resposta afetiva e autonómica, numa amostra de indivíduos enlutados entre 4 e 18 meses após a morte de um cônjuge ou de um filho, comparando com uma amostra de pessoas casadas não enlutadas. Os resultados revelaram que esta discrepância, enquanto eram discutidos temas relacionados com o self, foi um preditor dos sintomas. Um menor autorrelato de sentimentos negativos em relação à resposta fisiológica foi um preditor de menos sintomas psicopatológicos, independentemente do estado de luto. Os autores concluíram que reprimir a expressão de pensamentos e emoções associadas às experiências traumáticas parecia contribuir para a resiliência entre as vítimas.

Discussão

23A compreensão dos fatores preditores de resiliência após a exposição a eventos traumáticos tem importância científica. E, ao contrário de outras variáveis, tais como variáveis sociodemográficas, personalidade, exposição prévia a eventos traumáticos ou respostas peritraumáticas, as estratégias de coping podem ser objeto de intervenção e de educação e, portanto, têm importância clínica para além da sua importância científica. Este trabalho teve como objetivo aumentar o conhecimento da eficácia das estratégias de coping relacionadas com resultados psicológicos que indicam ajustamento após a exposição a acontecimentos traumáticos e, assim, fornecer informações sobre o que deve ser considerado aquando da ajuda a vítimas e da preparação dos indivíduos na gestão e confronto de situações potencialmente traumáticas, como soldados ou profissionais intervenientes nas situações de crise e de emergência.

24Embora os recursos como o apoio social tenham sido relacionados com um melhor ajustamento psicológico, e o coping social, que inclui procurar o apoio de outros, tenha sido listado mais recentemente como uma das possíveis estratégias de coping, não encontrámos qualquer estudo que inclua este tipo de coping para explorar a relação entre uso de estratégias de coping e o ajustamento psicológico após a exposição a eventos traumáticos. Parece que a investigação recente ainda é dominada pelas definições clássicas de coping, dicotomizada como ativas ou centradas no problema versus coping de evitamento ou emocional, mais especi-ficamente, avaliação da eficácia da expressão de emoções negativas.

25O número de estudos selecionados após a aplicação dos critérios de inclusão foi muito pequeno. Os resultados dos dois estudos que mediram coping ativo versus coping de evitamento mostram que as consequências da utilização de estratégias mais ativas dependem de outras condições externas ou internas relacionadas com o contexto, como o nível de exposição a guerra no estudo conduzido por Sharkansky e colegas (2000) ou a reativação de memórias de eventos traumáticos, no estudo de Pineles et al. (2011) em mulheres vítimas de agressão física e sexual. No primeiro caso, a percentagem de estratégias mais ativas durante a guerra foi um preditor de menor PTSD quando a exposição foi alta e, no segundo, o evitamento reduziu o PTSD nos participantes que apresentaram maior reatividade ao evento traumático. Estes resultados confirmam a ideia de que condições específicas exigem estratégias específicas e que a flexibilidade deve ser incentivada, aceitando que o evitamento pode ajudar a regular os estados e emoções aquando da exposição a eventos traumáticos e geradores de stresse.

26Os outros estudos avaliaram a eficácia da expressão emocional na sequência de um evento traumático, e os resultados sugerem que a repressão ou não relato de emoções negativas está relacionada com menor sintomatologia, indicando melhor ajustamento psicológico posterior.

27Os conceitos de prevenção, repressão e negação têm sido utilizados por diferentes autores na literatura sobre coping. Negação e evitamento foram diferenciados por Lazarus (1983), que definiu a negação (inconsciente) como autoilusão e o evitamento como uma estratégia intencional para não falar ou pensar sobre um problema. Ambas as estratégias podem ser muito úteis para o ajustamento psicológico após a exposição a eventos traumáticos e, em determinadas circunstâncias, proteger os indivíduos, permitindo-lhes funcionar em circunstâncias adversas, quando nada pode ser feito para resolver o problema. Da mesma maneira, a repressão, que consiste em suprimir emoções negativas e é definida como a dissociação entre a reatividade autonómica e o afeto (Brosschot e Janssen, 1998), mostrou estar relacionada com melhores resultados.

28Na presente revisão da literatura, os resultados positivos para os efeitos da menor expressão emocional para as vítimas de acidentes de viação, os enlutados e as pessoas envolvidas numa situação de evento traumático em massa, como o 11 de Setembro, indicam que algum distanciamento emocional – pelo menos durante um determinado período de tempo – pode ser positivo para o ajustamento psicológico e os efeitos permanecerão pelo menos por alguns meses, contrariando assim a ideia de que os efeitos positivos são apenas temporários. Obviamente, isto não significa que outras estratégias de evitamento, tais como beber, sejam adaptativas.

29Folkman e Lazarus (1991) definiram coping como tentativas conscientes para lidar com stressores. A investigação que foi revista incluiu a avaliação das estratégias como a repressão ou a discrepância na resposta afetiva-autonómica, que parece ser um processo automático subjacente às decisões conscientes de indivíduos. Uma definição mais ampla de coping deve incluir a variedade de métodos que os indivíduos podem usar para lidar com stressores. Da mesma forma, foram também analisados os resultados que indicam a presença de psicopatologia, mas, como Folkman e Moskowitz (2004) afirmam na sua revisão, estados positivos e negativos coocorrem e os efeitos de algumas estratégias podem ser vistos em emoções positivas, mas não em indicadores de mau funcionamento.

30Há quase 30 anos, numa meta-análise da eficácia relativa de estratégias de coping de evitamento e não-evitamento, Suls e Fletcher (1985), concluíram: “No geral, o evitamento foi associado à adaptação mais positiva no curto prazo. [...]. Em termos de resultados a longo prazo, evitar indicou melhores resultados inicialmente, mas, com o tempo, o enfrentar foi associado a resultados mais positivos” (Suls e Fletcher, 1985: 249). A presente revisão incluiu participantes específicos que vivenciaram situações difíceis, mas os estudos longitudinais mostraram que os efeitos positivos de prevenção não são apenas temporários.

31A gestão do stresse traumático pode depender da capacidade do indivíduo mudar de uma estratégia para outra, com base num conjunto diversificado de estratégias eficazes e aplicá-las de forma flexível (Kaluza, 2000). Neste sentido, os profissionais que trabalham com vítimas de eventos traumáticos devem aceitar que a questão de identificar as estratégias de coping mais adequadas após um evento traumático é uma falsa questão. Além disso, como McNally e colegas (2003) sublinharam, pode questionar-se se a relutância em expressar sentimentos relacionados com o evento traumático é um indicador de psicopatologia e se o evitamento é um preditor de PTSD. A tese de que as vítimas devem ser ajudadas a expressar pensamentos e sentimentos é baseada em teorias que relacionam os sintomas pós-traumáticos com a tendência para evitar pensamentos/sentimentos relacionados com o evento traumático. De acordo com Horowitz (1976), na sequência de um evento traumático, os indivíduos tentam integrar a informação associada a esse evento com a sua visão preexistente do mundo. Neste modelo, a fuga aos pensamentos e sentimentos relacionados com o evento traumático pode interferir com o processo de integração e resultar no desenvolvimento e manutenção de sintomas de perturbação pós-stresse traumático (PPST). Da mesma forma, a teoria da representação dual de Brewin et al. (1996) sugere que a forma como a informação traumática é processada como memória acessível verbal desempenha um papel importante no funcionamento pós-trauma. Neste modelo, espera-se que os indivíduos que prematuramente inibem o processamento de um evento traumático em memórias verbais têm uma maior probabilidade de desenvolver sintomas de PPST porque interrompem o processamento do evento traumático. No entanto, quando pensamentos e sentimentos relacionados com o evento traumático são demasiado intensos, separar pensamentos e emoções pode permitir que o indivíduo processe gradualmente o que precisa ser integrado (Erdelyi, 1990; Lazarus, 1983; Roth e Cohen, 1986) alcançando melhores resultados quanto ao ajustamento psicológico

32A relutância cultural das sociedades orientais para expressar sentimentos negativos e pensamentos perturbadores após um evento traumático, motivada pelo uso de estratégias de coping coletivistas, parece ser consistente com os resultados que relacionam a resiliência à repressão de emoções negativas (Coifman et al., 2007; Seery et al., 2008). Assim, avaliar a predisposição das pessoas para expressar sentimentos negativos pode ajudar a identificar quem está em risco de psicopatologia posterior e que poderia, portanto, beneficiar de uma intervenção precoce eficaz.

33Nos estudos analisados nesta revisão, o mito da eficácia da expressão emocional para reduzir o sofrimento psicológico após exposição a eventos traumáticos não parece ser confirmado, sugerindo que esta estratégia de coping tem de ser avaliada com base em contextos específicos, uma vez que algum evitamento de emoções e pensamentos relacionados com o evento traumático pode ser adaptativo. As conclusões da investigação apontam, portanto, para uma reflexão sobre o valor adaptativo da expressão das emoções após a exposição a um evento traumático.

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Índice das ilustrações

Título Quadro 1 - Sumário dos estudos incluídos para revisão (parte 1 e parte 2)
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Para citar este artigo

Referência eletrónica

Ângela Maia, Sandra Sendas, Rafaela Lopes e José Manuel Mendes, « A eficácia das estratégias de coping após um evento traumático: uma revisão sistemática », e-cadernos ces [Online], 25 | 2016, colocado online no dia 15 Junho 2016, consultado a 20 Outubro 2017. URL : http://eces.revues.org/2058 ; DOI : 10.4000/eces.2058

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Ângela Maia

Departamento de Psicologia Aplicada, Escola de Psicologia, Universidade do Minho
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Sandra Sendas

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